VACUNAS

Sres. Padres:
La siguiente es una encuesta que nos permitirá recabar información acerca de las posibles reacciones leves,
moderadas o graves que se relacionan con la vacunación. Si su hijo ha experimentado problemas de salud a
partir de la vacunación, por favor participe llenando y enviándonos este formulario a la siguiente dirección:

FORMULARIO A SER LLENADO POR PADRES DENUNCIA DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LAS VACUNAS Datos del paciente Nombre y Apellido Direccion Codigo Postal Ciudad / Localidad País Teléfono E-mail Peso Edad Altura Sexo Descripción del evento adverso Fecha de comienzo Hora de comienzo Vacuna administrada Laboratorio Número de lote Número de dosis previas Vía de administración Fecha de vacunación Hora de vacunación Mencione si existían antecedentes de trastornos neurológicos, alérgicos o de alguna otra enfermedad crónica en su hijo con anterioridad a la vacunación. Grupo Vacunas E-mail: info@librevacunacion.com.ar Puede enviar copia de este formulario a las siguientes direcciones de E-mail : fgv@guti.sid.ar y inamel@anmat.sid.ar , ANMAT, volver a pagina principal