INFORME DE LAS REACCIONES PROVOCADAS POR LA VACUNACION

DATOS DEL PACIENTE
Apellido y Nombres Fecha
Direccion Fecha nacimiento
Sexo Peso Edad Altura


VACUNAS ADMINISTRADAS
Vacuna/s Vía Dosis Instit. o lugar aplicación
Laboratorio Número de lote Fecha Hora
Vacuna/s Vía Dosis Instit. o lugar aplicación
Laboratorio Número de lote Fecha Hora
Vacuna/s Vía Dosis Instit. o lugar aplicación
Laboratorio Número de lote Fecha Hora
Vacuna/s Vía Dosis Instit. o lugar aplicación
Laboratorio Número de lote Fecha Hora
Intervalo entre vacunación y la aparición de la reacción


SINTOMAS OBSERVADOS

Fiebre
Mayor de 40.5° C 39.0 - 40.4° C Menor de 39° C Artralgia / Artritis Vómitos y/o Diarrea

Reacción local en el sitio de inyección
Absceso infectado
Absceso estéril / nódulo / necrosis Drenaje y/o nódulo que persiste más de un mes y mide más de 2.5 cm de diámetro
Dolor severo y/o inflamación severa Si dura 4 días o más o requiere hospitalización.

Sintomas neurológicos
Miedo / Llanto persistente Inconsolable; gritos anormales no escuchados previamente
Convulsiones Pueden o no estar asociadas con fiebre
Encefalopatía Signos neurológicos focales o difusos, cambios en el nivel de conciencia con o sin convulsiones.
Meningitis y/o Encefalitis
Anestesia / Parestesia
Parálisis
Sindrome de Guillain-Barré Debilidad progresiva de más de un miembro e hipo / arreflexia.

Reacción Sistémica
Adenopatía Hipertrofia de nódulos linfáticos
Reacción alérgica Urticaria, dificultad respiratoria, edema generalizado
Sarpullido / Erupción cutánea Si dura 4 días o más, o requiere hospitalización o medicación.
Shock anafiláctico Inflamación de boca / garganta; dificultad respiratoria; shock; colapso cardiovascular o respiratorio.
Hipotonía / somnolencia excesiva Disminución / pérdida del tono muscular; palidez; disminución / perdida de conciencia;
sueño prolongado con dificultad para despertar; fallo cardíaco o respiratorio.

Misceláneas
Parotiditis Inflamación don dolor de parótida
Orquitis
Trombocitopenia
Otros efectos

Mencione si existían antecedentes de trastornos neurológicos, alérgicos o de alguna otra enfermedad
crónica en el paciente con anterioridad a la vacunación.



EVOLUCION Paciente recuperado Recuperado con secuelas Desconocido Fatal

HOSPITALIZACION SI NO Fecha de admisión Fecha de alta


DATOS DEL FIRMANTE
Fecha Dirección
Provincia / País
Teléfono E-mail

Envíe este formulario presionando enviar, o imprimalo, llene los datos, ponga su firma y envielo por correo.
Muchas gracias.

Grupo Vacunas
E-mail: info@librevacunacion.com.ar

volver a pagina principal